Gmina Iłów

Wniosek o odbiór odpadów zawierających azbest

A pomniejsz czcionkę A standardowy rozmiar A powiększ czcionkę


                                                                                                                         Data wpływu wniosku



                                                                      W N I O S E K

       o odebranie wyrobów zawierających azbest - unieszkodliwianie azbestu ze środków WFOŚiGW




Wnioskodawca

Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................

Adres zamieszkania: ...........................................................................................................................

Telefon: ...............................................................................................................................................

PESEL: ...............................................................................................................................................

Adres nieruchomości, w której znajduje się azbest: ...........................................................................

Nr ewidencyjny działki, na której znajduje się azbest: ........................................................................


Imię i nazwisko współwłaściciela: ..................................................................................................

Adres zamieszkania: ...........................................................................................................................


Dane o zadaniu

Ilość odpadów zawierających azbest: ................................ (m2 )

Rodzaj budynku: budynek mieszkalny / budynek gospodarczy, inny: ....................................... *

Rodzaj odpadów: eternit falisty/płyty karo* malowany / niemalowany *

Termin realizacji zadania: ....................................................................................................................



Potwierdzam(y) prawidłowość danych podanych we wniosku.






                                                                             Iłów, dnia ..............................……. .....................................................

                                                                                        (podpis)









* niepotrzebne skreślić

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.

Zamknij