Wniosek o odbiór odpadów zawierających azbest
A pomniejsz czcionkę A standardowy rozmiar A powiększ czcionkęData wpływu wniosku
W N I O S E K
o odebranie wyrobów zawierających azbest - unieszkodliwianie azbestu ze środków WFOŚiGW
Wnioskodawca
Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ...........................................................................................................................
Telefon: ...............................................................................................................................................
PESEL: ...............................................................................................................................................
Adres nieruchomości, w której znajduje się azbest: ...........................................................................
Nr ewidencyjny działki, na której znajduje się azbest: ........................................................................
Imię i nazwisko współwłaściciela: ..................................................................................................
Adres zamieszkania: ...........................................................................................................................
Dane o zadaniu
Ilość odpadów zawierających azbest: ................................ (m2 )
Rodzaj budynku: budynek mieszkalny / budynek gospodarczy, inny: ....................................... *
Rodzaj odpadów: eternit falisty/płyty karo* malowany / niemalowany *
Termin realizacji zadania: ....................................................................................................................
Potwierdzam(y) prawidłowość danych podanych we wniosku.
Iłów, dnia ..............................……. .....................................................
(podpis)
* niepotrzebne skreślić